伝わる！介護記録の書き方【まとめ】
介護業務の中でも毎回欠かさず行うのが介護記録の記入ですね。
必ず記入するものでもありますが、一方で「どのように記入したらいいの？」、「記入もたいへん」という声も。
では、どのように介護記録を書いたらいいのでしょうか。
介護記録の基本は、「事実を具体的に、ありのままに」です。
主観や感想などを交えず書くことが大切です。
また、介護スタッフや利用者の家族が見てもわかるよう、正確にわかりやすく書きます。
この記事ではまず介護記録の目的を考え、介護記録の書き方、介護記録を書く際の注意事項などを見ていきましょう。
もくじ
【基本の確認】介護記録とは？
では、介護記録とは何でしょうか。
介護記録とは、利用者へのサービスに関する日々の記録です。
サービスの詳細、また血圧や体温などのバイタルや病状の変化についても記載されます。
介護記録を書く目的
介護記録の目的とは何でしょうか？
以下の5つの点です。
１、ケアプランの作成
２、介護請求
３、情報共有
４、介護サービス向上のため
５、事故や訴訟など、万一の事態に証拠として備えるため
ケアプランの作成
介護サービスはケアマネージャーが作成するケアプランに基づいて行われます。
このケアプランを作成する際、介護記録が参考にされます。
また、ケアマネージャーはしっかりと正確に記載されている介護記録を参考にし、利用者が抱えている課題を見つけ、より質の高いサービスをケアプランに反映できます。
介護請求
介護施設の収入は介護報酬により賄われていますが、この報酬を決定するのが介護請求です。
介護請求は、ケアプランと介護記録に基づいて行われるため、現場での記録が重要です。
介護サービスがケアプランに基づいて行われ、ケアプランと矛盾していないか介護請求の際にチェックされます。
サービスとケアプランに矛盾がないかを確認するためにも、介護記録は重要です。
情報共有
介護サービスは多くのスタッフが連携して提供されています。
介護記録は、スタッフ間の情報共有や引継ぎに役立ちます。
特に、幾人かの介護スタッフが交代でサービスを提供している場合、シフト交代の際に介護記録は必ず確認します。
口頭での引継ぎだけでは「伝言ゲーム」のように情報が誤って伝わり正確な引き継ぎができません。
また、介護記録に記載された利用者の身体状況や、言動などを振り返ることで利用者の家族とのコミュニケーション、情報共有をし、サービスの向上にも役立てられます。
介護サービス向上のため
介護記録により、行われた介護サービスを客観的に振り返る材料になります。
ケアプランに基づいて行われたサービスが、利用者や家族にとって適切か、良かった点、また改善が必要な点を振り返れます。
そのようにすることで、介護職員の意識やサービスの向上につなげられます。
事故や訴訟など、万一の事態に証拠として備えるため
万一介護サービス中に事故が発生したり、家族や利用者からの苦情があった場合、介護記録の分析は重要な判断材料になります。
介護サービスが適切に行われていたのか、状況を分析して判断するためにも介護記録は重要です。
介護記録に書く内容とは？
各事業所で使用する書式はいくらか異なりますが、基本的には書く内容は同じです。
利用者の名前、日付、時間などといった基本的な項目から、利用者の健康チェックや当日にどんなサービスをしたかを記入します。
また利用者の発言や行いなど、他の人に引継ぎが必要なポイントも記入していきます。
基本的な介護記録の書き方
以下で介護記録を書く際の注意点をお伝えします。
１、わかりやすく
２、事実を正確に、ありのままを
３、ボールペンを使って書く
４、敬語を使わず、敬称も「～さん」で統一
５、文体は基本的に過去形
わかりやすく
介護記録は、介護事業所のスタッフだけでなく家族とのコミュニケーションツールにもなります。
文章は「誰が見てもわかる」を意識して専門用語や略語などはなるべく使わずに書きましょう。
事実を正確に、ありのままを
スタッフの主観や感想などを交えず、「事実をありのままに」を意識して書きましょう。
また、書く内容は常に「５W１H」を意識してみましょう。「誰が」「いつ」「どこで」「何を」「なぜ」という５つのWと、「HOW=どうしたのか」が情報に抜けていないかも確認しながら書きましょう。
とはいえ介護記録は利用者の家族も確認します。
事実をありのままに書くといっても、利用者の配偶者、子どもや孫である家族が見てもいいように、利用者に敬意を払いつつ表現に気をつけましょう。
例えば、ボケや汚い、不潔といった表現や、暴言、暴力、わがままなどといった侮蔑的な表現にくれぐれも注意しましょう。
ボールペンを使って書く
介護記録への記入は、鉛筆や消せるタイプのボールペンなどではなく、ボールペンを使用します。
しかも、雨や水、飲み物などの水分でにじんだり、消えないよう、水性ではなく油性のボールペンで記入します。
記入の際、間違えた時は修正ペンや修正テープなどは用いず、二重線を引いて訂正印を押します。
介護記録に空欄が残った場合は追記されないよう、空欄に斜線を引くか、「以下余白」などと書くようにしましょう。
敬語を使わず、敬称も「～さん」で統一
利用者に関する表現に尊敬語、謙譲などの敬語は必要ありません。
つまり、「されました」「召し上がりました」であなく、「～しました」、「～食べました」などの表現で問題ありません。
また、利用者の敬称も「～さん」で良いとされています。
施設によっては「～氏」や「～様」で統一しているところもありますから、その場合は施設の定めている書き方に合わせましょう。
文体は基本的に過去形
介護記録は実況中継のような現在形ではなく、「したこと」を書くため過去形で記載します。
ただ、例外的に利用者が訴えていることやその際に行ったことや処置については現在形で記載します。
継続している処置については「～しています」などと現在進行形で記載します。
具体的には利用者が「〇〇が痛い」などと訴えている場合です。
「～と訴えます」、「～の処置をしています」などと記載します。
介護記録を書く際の注意事項
ここでは介護記録に書かない、注意すべきことを取り上げていきます。
利用者の思いは口に出さない限り書かない
サービス提供時に、利用者がサービスについて不満を感じているように見える表情やそぶりをする場合があります。
また、うれしそうにしている場合もあります。
いずれにしても、サービスを提供時に「〇〇さんが不満そうな顔をしていました」とか「〇〇さんがうれしそうに笑っていました」といった主観にもとづく観察や感想は記載しません。
自己判断で医学用語を使わない
自己判断で医学用語を使わないように注意しましょう。
打撲や挫傷血便といった、医師が判断を必要とする言葉は使わず、傷や排泄物について色や状態をなるべく具体的に表現します。
介護記録の書き方の例文
上記の点を踏まえて、介護記録の書き方の例文を示したいと思います。
NG「みんなで歌を歌い、楽しそうにしていました。」
OK「リズムに合わせて体をゆすったり、大きな声で歌っていました。終始笑顔が見られました。」
NG「朝食はだいたい食べました。」
OK「朝食は主食を2/3、副食は完食しました。」
NG「脚部にあざが見られますが、痛みはないようです。」
OK「脚部にあざが見られます。外傷や腫れはなく、本人に「痛みがないか」と問いかけると『痛みはない』との返答がありました。」
介護記録の負担を減らそう
このように詳細かつ具体的に記載する必要のある介護記録ですが、記入のためには時間がかかります。
多くの介護従事者も、場合によっては介護記録のためにサービス残業をしている現状です。
そのため、各事業所も介護記録の負担軽減のために、いろいろな対策をとっています。
介護記録の電子化・介護アプリの利用
現在、多くの施設や事業所では介護記録アプリを使って情報を電子化することで効率化を図っています。
例えば、介護記録を電子化することで、すでに名前やサービス時間などすでにわかっている情報をソフトとデータベースがリンクしており、自動で記載されます。
また、記入のための端末も普段介護従事者が利用しているスマホで記入ができるため、わざわざ記録類を取り出さなくても、気軽にいつでも記録をつけられます。
まとめ
いかがでしょうか。
介護記録は介護サービスの提供に欠かせない重要な記録です。
とはいえ、記入のためには基本的なポイントを理解しておく必要があります。
これから介護の仕事を始めようと思っている方はぜひポイントをメモしておき、介護記録の記載にお役立てください。
また、現在介護の仕事をしている方は介護記録の書き方が自己流で記入していないか確認しましょう。
もし、上記のポイントで注意が必要なポイントに気づいたら、ぜひ次の記録作業から改善していけるといいですね。